Δημιουργία λογαριασμού - Συμμετοχή στα AFFA

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ *

First

Last

EMAIL *

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΣΟΔΟΥ [PASSWORD] *

Password

Confirm Password

ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ *

ΟΝΟΜΑ ΠΑΡΑΓΩΓΟΥ *

Σε περίπτωση διανομέα / μεταπωλητή θα πρέπει να γνωρίζουμε το όνομα του παραγωγού

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Σε περίπτωση που είναι διαφορετικό από του αιτούντα

ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ *

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Τ.Κ

ΠΕΡΙΟΧΗ

ΠΟΛΗ

Α.Φ.Μ

Δ.Ο.Υ

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

EMAIL ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ *

Δημιουργία λογαριασμού – Συμμετοχή στα AFFA